Pendaftaran SIP Dokter Semarang

No KTP *

Nama sarana*

(Nama RS/ KLINIK/ APOTEK/ Praktek Mandiri)

Jenis Sarana *

Jenis Praktik *

Alamat praktik *

Kecamatan *

Kelurahan *

Keterangan waktu paktik

Permohonan untuk *

=== Unggahan SCAN image, extensi JPG/ JPEG, Ukuran File Max 200 KB ===

STR SALINAN *

KTP/ KETERANGAN DOMISILI *

SK TERAKHIR

jika merupakan PNS

Persetujuan dari Atasan

jika merupakan PNS

Surat Keterangan Praktek RS/ KLINIK/ APOTEK

IJIN KLINIK/ APOTEK

jika merupakan praktek di KLINIK/ APOTEK

Persetujuan Perhimpunan Spesialis

jika merupakan praktek SPESIALIS

SIP yang SUDAH HABIS/ SUDAH TERBIT

Ijasah/ Sertifikat gelar

=== Unggahan SCAN Lampiran, extensi PDF, Ukuran File Max 200 KB ===

FORMULIR SIP Umum/ Spesialis *

Keterangan Pernyataan Praktek Pribadi

jika merupakan praktek PRIBADI (BERMETERAI RP. 10.000)

* Gunakan browser untuk tampilan lebih baik