Pendaftaran Anggota Semarang

NPA

IDI Asal

No KTP *

Nama *

Gelar depan *

Gelar belakang

Jenis Kelamin *

Agama *

Tempat lahir *

Tanggal Lahir *

Email *

Alamat domisili Semarang *

No Telepon *

Tanggal akhir STR *

Seumur hidup

Status Dokter *

No Ijazah Dokter *

Lulusan *

Tgl Ijazah Dokter *

=== Unggahan image, extensi JPG, Ukuran File Max 200 KB ===

Pas foto *

Scan KTP *

Surat Domisili

(Jika beda alamat dengan KTP.)

Scan Ijazah Dokter *

Scan Ijazah Spesialis

Scan STR *

Scan keterangan pindah cabang

(Jika pindahan dari luar semarang)

=== Diisi jika merupakan Dokter Spesialis ===

No Ijazah Spesialis

Institusi

Gelar Spesialis

Tanggal Ijazah Spesialis

* Gunakan browser untuk tampilan lebih baik